Μπορεί να ακούγεται απίθανο ότι ο λαιμός του στρεπτόκοκκου μπορεί να είναι αιτία της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής . Ωστόσο, για πρώτη φορά, η έρευνα μεγάλης κλίμακας που προέρχεται από τη Δανία φαίνεται να υποστηρίζει αυτή την αιτιώδη σχέση.
Ιστορικό
Τα βακτήρια είναι υπεύθυνα για το 5 έως 10 τοις εκατό των πονόλαιμων. Ο συνηθέστερος βακτηριακός παράγοντας που ευθύνεται για τον πονόλαιμο είναι ο βήτα-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Α (GAS ή "strep").
Το 1998, οι ερευνητές του Εθνικού Ινστιτούτου Ψυχικής Υγείας (NIHM) διαπίστωσαν ότι κάποια παιδιά αναπτύσσουν απότομα ιδεοψυχαναγκαστικές διαταραχές, τικ και άλλα νευροψυχιατρικά συμπτώματα μετά τη μόλυνση με GAS και άλλους τύπους βακτηρίων και ιών. Αυτά τα συμπτώματα είναι ταχεία έναρξη και κορυφή σε ένταση μέσα σε 24 έως 48 ώρες.
Συνήθως, το OCD αρχίζει πιο σταδιακά. Επιπλέον, η αρχική παρουσίαση του OCD μπορεί να κρυφτεί για μήνες από ένα παιδί δευτερεύον σε άγχος ή αμηχανία σχετικά με παράλογες ανησυχίες και συμπεριφορές.
Στην αρχή, το NIMH επέλεξε να επικεντρώσει τις αρχικές ερευνητικές του προσπάθειες στη σχέση μεταξύ στρεπτοκοκκικής λοίμωξης και πονόλαιμου. Έχουν καταλήξει σε μια υπόθεση εργασίας με τίτλο Παιδιατρικές αυτοάνοσες νευροψυχιατρικές διαταραχές που σχετίζονται με στρεπτόκοκκους λοιμώξεις ή PANDAS . Η υπόθεση PANDAS περιγράφει τον τρόπο με τον οποίο η μόλυνση με το GABS μπορεί να προκαλέσει ΔΕΑ μέσω αυτοάνοσης διαδικασίας.
Η υπόθεση του PANDAS είναι αμφιλεγόμενη και εδώ και χρόνια υπήρξε περιορισμένη υποστήριξη για το γεγονός ότι όλες οι μελέτες που εξέταζαν τη σχέση μεταξύ στρεπτοκοκκικής λοίμωξης, OCD και τικ περιελάμβαναν μόνο μικρό αριθμό συμμετεχόντων.
Ωστόσο, σε ένα τεύχος του Μαΐου 2017 της JAMA Psychiatry , ο Orlovska και οι συν-συγγραφείς αναλύουν μια μεγάλη μελέτη που εξετάζει τη σχέση μεταξύ GAS-καθώς και άλλων τύπων λοίμωξης-και OCD και τικ .
Κοίταξαν τα αρχεία περισσότερων από ένα εκατομμύριο δανικών παιδιών ηλικίας 17 ετών.
Διάγνωση PANDAS
Δεν υπάρχει εργαστηριακός έλεγχος που διαγνώσκει το PANDAS. Αντ 'αυτού, η διάγνωση του PANDAS βασίζεται σε λεπτομερή ιστορικό και φυσική εξέταση.
Εδώ είναι τα πέντε κριτήρια που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση του PANDAS:
- Παρουσία είτε OCD, tic διαταραχή, ή και τα δύο.
- Έκρηξη στην εμφάνιση OCD, τικ ή και τα δύο που εμφανίζεται απότομα και μπορεί να αποτριχωθεί και να μειωθεί μετά από επακόλουθες στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις. Οι επακόλουθες παροξύνσεις εμφανίζονται παρομοίως με δραματικά συμπτώματα.
- Έναρξη μεταξύ 3 ετών και 11 ετών (αρχή της εφηβείας). (Το κριτήριο αυτό είναι αυθαίρετο και οι έφηβοι σπάνια διαγνωρίζονται με το PANDAS.)
- Η συσχέτιση με την ξαφνική εμφάνιση συμπτωμάτων που υποδηλώνουν άλλες νευροψυχιατρικές ασθένειες, συμπεριλαμβανομένων δυσκολιών συγκέντρωσης, γενικού άγχους, διαβροχής με κλίνη, ευερεθιστότητας και αναπτυξιακής παλινδρόμησης.
- Μια χρονική συσχέτιση με τη στρεπτοκοκκική λοίμωξη πρέπει να τεκμηριωθεί είτε με καλλιέργειες στο λαιμό είτε με εξετάσεις αίματος (δηλαδή, αυξημένοι τίτλοι αντισωμάτων αντι-GAS).
Η χορεία Sydenham, η οποία επίσης έχει ως αποτέλεσμα ταχείες, ακούσιες κινήσεις που μοιάζουν με τικ, πρέπει επίσης να αποκλειστεί για τη διάγνωση του PANDAS. Όπως το PANDAS, η χορεία Sydenham και, γενικότερα, ο ρευματικός πυρετός έχει αυτοάνοσα υποστηρίγματα και εμφανίζονται δευτερογενώς σε στρεπτοκοκκική λοίμωξη.
Πώς εμφανίζεται το PANDAS;
Η γενετική, η ανάπτυξη και η ανοσία συμβάλλουν στην ανάπτυξη του PANDAS:
- Πρώτον, ορισμένα παιδιά φαίνονται επιρρεπή στο PANDAS και αυτά τα παιδιά μπορεί να μοιράζονται γενετικές ομοιότητες με εκείνους που εμφανίζουν ρευματοειδή πυρετό και χορεία Syndenham.
- Δεύτερον, το PANDAS έχει αναπτυξιακή φύση επειδή επηρεάζει συνήθως τα παιδιά που δεν έχουν ακόμη βιώσει την εφηβεία, με την ανώτατη ηλικία να είναι 6 ή 7 ετών.
- Τρίτον, όπως και με τη χορεία του Syndenham, τα άτομα με PANDAS υποτίθεται ότι αναπτύσσουν αντισώματα που προσβάλλουν νευρικά κύτταρα στον εγκέφαλο.
Τα στρεπτόκοκκα βακτήρια είναι ένας ανθεκτικός και πρωταρχικός οργανισμός που μιμείται την κυτταρική εμφάνιση διαφόρων ιστών του σώματος για να αποφύγει το ανοσοποιητικό σύστημα του σώματος.
Όταν τα GABS μιμούνται την εμφάνιση εγκεφαλικών κυττάρων, σχηματίζονται αντισώματα στον εγκεφαλικό ιστό. Αυτά τα αντισώματα καταλήγουν να επιτίθενται στα βασικά γάγγλια και, αντί να προκαλούν τη χορεία του Syndenham, οδηγούν σε OCD, τικ και ούτω καθεξής.
Διάγνωση PANS
Επειδή είναι συχνά δύσκολο να εντοπιστεί μια ακριβής χρονική σχέση μεταξύ λοίμωξης από στρεπτόκοκκο και OCD ή τικ, το 2010 οι κλινικοί ιατροί και οι ερευνητές επέκτειναν την ταξινόμηση του PANDAS έτσι ώστε να εμπίπτει στην ομπρέλα του Νευροψυχιατρικού Συνδρόμου Παιδιατρικής Οξείας Εμφάνισης (PANS).
Αντί να συνδέει ρητά τη διάγνωση μόνο με τη στρεπτοκοκκική λοίμωξη, το PANS περιγράφεται γενικότερα από την απότομη εμφάνιση του OCD και μπορεί να συσχετιστεί και με μη ριτοπρωκτοκυκλική μόλυνση, συμπεριλαμβανομένης της γρίπης και της ανεμευλογιάς. Συγκεκριμένα, εδώ είναι τα διαγνωστικά κριτήρια για το PANS:
- Απότομη και δραματική έναρξη της ΔΔΑ
- Η ταυτόχρονη παρουσία δύο επιπλέον νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων παρόμοια με εκείνα που παρατηρήθηκαν στο PANDAS
- Τα συμπτώματα που δεν μπορούν να εξηγηθούν καλύτερα από μια άλλη νευρολογική ή κινητική διαταραχή, όπως χορεία Sydenham, λύκος ή διαταραχή Tourette
Συγκεκριμένα, με τη διατύπωση της διάγνωσης PANS, αυτοί οι κλινικοί και ερευνητές ελπίζουν να διευκολύνουν τη διάγνωση και τη θεραπεία της αιφνίδιας εκδήλωσης του OCD.
Η σχέση μεταξύ του PANDAS και του PANS είναι ανάλογη με τη σχέση μεταξύ του μελανώματος και του καρκίνου. Με άλλα λόγια, ακριβώς όπως το μελάνωμα είναι ένα υποσύνολο καρκίνου, το PANDAS είναι ένα υποσύνολο του PANS. Αξίζει να σημειωθεί ότι η διάγνωση του PANS βασίζεται επίσης σε λεπτομερή ιστορικό και φυσική εξέταση.
Νέα έρευνα
Ο Orlovska και οι συνάδελφοί του εξέτασαν τα αρχεία των ασθενών της Δανίας, τα οποία ανέρχονται σε 17 (1996 έως 2013) έτη και αντιπροσωπεύουν 1.067.743 παιδιά (ηλικίας κάτω των 18 ετών). Αυτή η μελέτη είναι μακράν η πιο ισχυρή ανάλυση της υπόθεσης PANDAS μέχρι σήμερα και τα αποτελέσματα υποστηρίζουν βασικά στοιχεία αυτής της υπόθεσης.
Ακολουθεί μια πιο συγκεκριμένη κατανομή των αρχείων των ασθενών:
- 519.821 κορίτσια
- 547.922 αγόρια
- 638.265 παιδιά έλαβαν στρεπτοκοκκική εξέταση
- 349,982 είχαν τουλάχιστον ένα θετικό στρεπτοκοκκικό τεστ
Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι τα παιδιά με θετικό αποτέλεσμα στρεπτογόνων δοκιμασιών ήταν πιο πιθανό να εμφανίζουν ψυχικές διαταραχές -ιδιαίτερα OCD και tic-σε σύγκριση με τα παιδιά χωρίς δοκιμασία στρεπτόκοκκων.
Συγκεκριμένα, τα παιδιά με θετικό τεστ στρεπτόκοκκου είχαν 18% υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης ψυχικής διαταραχής, 51% υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης ΔΕΠ και 35% υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης διαταραχών τικ.
Οι ερευνητές διαπίστωσαν επίσης ότι τα παιδιά που είχαν λοίμωξη στο λαιμό χωρίς στρες (δηλ. Αρνητικό στρεπτόκοκκο) είχαν επίσης αυξημένο κίνδυνο για ψυχικές διαταραχές, OCD και διαταραχές τικ. Ωστόσο, το μέγεθος αυτού του κινδύνου ήταν χαμηλότερο από αυτό για τη στρεπτοκοκκική λοίμωξη.
Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι, όπως ορίζεται από τα κριτήρια του PANDAS, τα παιδιά ηλικίας μεταξύ 3 και 11 ετών είχαν τον μεγαλύτερο αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης δυσανεξίας κατά του πνεύμονα και διαταραχών τικ.
Σύμφωνα με τους ερευνητές, τα αποτελέσματα της μελέτης υποστηρίζουν την υπόθεση PANDAS σε κάποιο βαθμό. Σε ό, τι αφορά τη μη εστρωτοκοκκική λοίμωξη, γράφουν τα εξής:
Τα συμπεράσματά μας ότι ο κίνδυνος ψυχικών διαταραχών είναι ελαφρώς μικρότερος μετά από μια λοίμωξη του λαιμού χωρίς στρες από ό, τι μετά από μια στρεπτοκοκκική λοίμωξη υποδηλώνει ότι άλλοι, πιθανώς ιογενείς, μολυσματικοί παράγοντες συνδέονται επίσης με την ανάπτυξη των διαταραχών του OCD και του τικ. Αυτό το εύρημα μπορεί να υποστηρίξει την πρόσφατα προταθείσα έννοια της παιδιατρικής οξείας σύνθεσης στο νευροψυχιατρικό σύνδρομο ... Το παιδιατρικό νευροψυχιατρικό σύνδρομο οξείας έναρξης προσφέρει μια εναλλακτική λύση στο PANDAS με ευρύτερα διαγνωστικά κριτήρια. θεωρείται κυρίως ότι είναι μια μετα-λοιμώδης κατάσταση αλλά χωρίς περιορισμό σε στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις.
Θεραπεία και Πρόληψη του PANDAS
Όπως περιγράφεται στο βιβλίο Fegin και Cherry's Pediatric Diseases :
Αυτή η προτεινόμενη διαταραχή [PANDAS] αποτελεί επί του παρόντος υπόθεση και παραμένει ένα αμφιλεγόμενο θέμα. Αρκετοί συγγραφείς πιστεύουν σε αυτή τη διαταραχή ως ξεχωριστή οντότητα και συνιστούν θεραπεία και προφύλαξη. Άλλοι υποστηρίζουν ότι είναι μόνο μια υπόθεση και ότι χρειάζονται περαιτέρω στοιχεία με διπλές τυφλές μελέτες προτού συνιστούμε θεραπεία και πρόληψη για παιδιά με διάγνωση PANDAS.
Με άλλα λόγια, ορισμένοι εμπειρογνώμονες θεωρούν το PANDAS (και το PANS) ως εικασία. Άλλοι, ωστόσο, θεωρούν την PANDAS διάγνωση και θα την αντιμετωπίσουν αναλόγως. Αξίζει να σημειωθεί ότι το NIMH συνιστά ορισμένες θεραπευτικές επιλογές για εκείνους που πιστεύεται ότι έχουν την κατάσταση:
Τα παιδιά με συμπτώματα ιδεοψυχαναγκασμού που σχετίζονται με το PANDAS θα επωφεληθούν από τη γνωστική συμπεριφορική θεραπεία (CBT) ή / και τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα. Μελέτες δείχνουν ότι τα καλύτερα αποτελέσματα παράγονται από το συνδυασμό CBT και φαρμακευτικής αγωγής με SSRI (όπως φλουοξετίνη, φλουβοξαμίνη, σερταλίνη ή παροξετίνη). Τα παιδιά με PANDAS φαίνεται να είναι ασυνήθιστα ευαίσθητα στις παρενέργειες των SSRIs και άλλων φαρμάκων, οπότε είναι σημαντικό να "START LOW AND GO SLOW !!" κατά τη χρήση αυτών των φαρμάκων.
Αρχίζοντας τα παιδιά σε χαμηλές δόσεις ψυχοτρόπων φαρμάκων, ελαχιστοποιείται ο αριθμός και η σοβαρότητα των αρνητικών παρενεργειών. Εάν ένα παιδί καταλήξει να έχει αρνητικές παρενέργειες ενώ βρίσκεται σε φαρμακευτική αγωγή, η δόση πρέπει να μειωθεί αμέσως. Αξίζει να σημειωθεί ότι τα ψυχοτρόπα φάρμακα δεν θα πρέπει να σταματήσουν απότομα επειδή μπορεί να είναι επικίνδυνα.
Το NIMH τονίζει ότι εάν η λοίμωξη από στρεπτόκοκκο εξακολουθεί να υπάρχει, η καλύτερη θεραπεία για το PANDAS είναι τα αντιβιοτικά, όπως η αμοξικιλίνη, η πενικιλίνη, η αζιθρομυκίνη και οι κεφαλοσπορίνες. Με θετικές καλλιέργειες στο λαιμό, θα πρέπει να επαρκεί μία μόνο σειρά αντιβιοτικών. Άλλα μέτρα περιλαμβάνουν την αντικατάσταση των οδοντόβουρτσων και την εξέταση των μελών της οικογένειας για strep για τον περιορισμό του κινδύνου επανεμφάνισης.
Με βάση ένα μικρό αριθμό αναφορών περιστατικών, ορισμένοι κλινικοί γιατροί θεραπεύουν ασθενείς που παρουσιάζουν συμπτώματα του PANDAS με αντιβιοτικά ακόμα και όταν οι δοκιμές με στρεπτόκοκκο είναι αρνητικές. Η πρακτική αυτή απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση.
Οι ανοσοθεραπευτικές θεραπείες, συμπεριλαμβανομένης της ανταλλαγής πλάσματος (δηλαδή η πλασμαφαίρεση) και η ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη, έχουν επίσης δείξει ότι έχουν χρησιμοποιηθεί για την αποτελεσματική αντιμετώπιση των συμπτωμάτων που σχετίζονται με το PANDAS.
Τα στεροειδή έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία του PANDAS. Ωστόσο, τα αποτελέσματα της θεραπείας με στεροειδή είναι μικτά, με μόνο μερικές αναφορές οφέλους και άλλες αναφορές επιδείνωσης των τικ. Επιπλέον, τα στεροειδή πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο για σύντομο χρονικό διάστημα, επειδή μπορούν να είναι επικίνδυνα όταν χρησιμοποιούνται μακροπρόθεσμα. Τέλος, οι ασθενείς με PANDAS που λαμβάνουν στεροειδή μπορούν να εμφανίσουν ένα φαινόμενο αναπήδησης που έχει ως αποτέλεσμα τα συμπτώματα του PANDAS που είναι ακόμη χειρότερα από ό, τι όταν ξεκίνησαν τα στεροειδή. Για τους λόγους αυτούς, τα στεροειδή συνήθως δεν συνιστώνται για θεραπεία σε παιδιά που έχουν PANDAS.
Αξίζει να σημειωθεί ότι μερικές φορές μια σύντομη θεραπεία με στεροειδή μπορεί να βοηθήσει τους ιατρούς να εκτιμήσουν ποιοι ασθενείς θα ανταποκριθούν στην ανταλλαγή πλάσματος και στην ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη.
Σε σχετική σημείωση, η προηγούμενη καθοδήγηση θεραπείας εφαρμόζεται κυρίως για το PANDAS όχι PANS, επειδή το PANS είναι μια νεότερη διάγνωση χωρίς δοκιμασμένες θεραπείες. Παρόλα αυτά, αν το PANS φαίνεται να ενεργοποιείται από έναν μολυσματικό παράγοντα, η θεραπεία της λοίμωξης μπορεί να ελαττώσει τα συμπτώματα του OCD και άλλων νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων. Επιπλέον, οι θεραπείες που λειτουργούν με το PANDAS, όπως οι θεραπείες με ανοσία, καθώς και οι προληπτικές στρατηγικές, μπορεί επίσης να είναι χρήσιμες κατά τη θεραπεία των συμπτωμάτων που σχετίζονται με το PANS.
Σε δύο μικρές κλινικές δοκιμές, η προφυλακτική θεραπεία με αντιβιοτικά - ή η θεραπεία πριν από την εμφάνιση λοίμωξης από στρεπτοκοκκικό λαιμό και συμπτώματα PANDAS - αποδείχθηκε αποτελεσματική στην πρόληψη λοιμώξεων από στρεπτόκοκκο και τη μείωση των υποτροπών των συμπτωμάτων του PANDAS. Συγκεκριμένα, ορισμένα παιδιά που είχαν προηγουμένως βιώσει συμπτώματα που σχετίζονται με το PANDAS αρκετούς μήνες το χρόνο εμφάνισαν πολύ λιγότερες παροξύνσεις όταν έλαβαν προφυλακτικά αντιβιοτικά. Αυτά τα παιδιά υποβλήθηκαν σε θεραπεία είτε με πενικιλλίνη είτε με αζιθρομυκίνη.
Ανάλογα, η θεραπεία με προφυλακτικά αντιβιοτικά έχει αποδειχθεί χρήσιμη με άλλα στρεπτοκοκκικά επακόλουθα που έχουν αυτοάνοσες καταβολές, όπως ο ρευματικός πυρετός και η χορεία Sydenham, παρέχοντας έτσι περαιτέρω υποστήριξη για αυτή την παρέμβαση.
> Πηγές:
> Cherry, JD, Harrison, GJ, Kaplan, SL, Steinbach, W, Hotez, PJ. Το βιβλίο Feigin και το κεράσι των παιδιατρικών μολυσματικών ασθενειών . Έβδομη έκδοση.
> Hayes, CS, et al. Διαχείριση βήτα-αιμολυτικής στρεπτόκοκκης φαρυγγίτιδας ομάδας Α. Αμερικανός Οικογενειακός Ιατρός. 2001 Apr 15 · 63 (8): 1557-1565.
> Πληροφορίες σχετικά με το PANDAS. https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml. NIMH.
> Orlovska, S, et αϊ. Σύνδεση της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης στο λαιμό με τις ψυχικές διαταραχές: Δοκιμές βασικών πτυχών της υπόθεσης PANDAS σε μια μελέτη σε εθνικό επίπεδο. JAMA Ψυχιατρική. 2017.
> Stagi, S, et αϊ. Αξιολόγηση των αυτοάνοσων φαινομένων σε ασθενείς με παιδιατρικές αυτοάνοσες νευροψυχιατρικές διαταραχές που σχετίζονται με στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις (PANDAS). Autoimmunity Reviews 13 (2014) 1236-1240.
>