Τι πρέπει να γνωρίζετε για την κλιμακούμενη επιδημία οπιοειδών της Αμερικής

Μια επισκόπηση του χειρότερου προβλήματος των ναρκωτικών της χώρας

Η επιδημία οπιοειδών της Αμερικής είναι ο χειρότερος στον εκβιομηχανισμένο κόσμο, σκοτώνοντας σχεδόν τόσους ανθρώπους όπως οι αυτοκινητιστικές συγκρούσεις κάθε χρόνο. Τις τελευταίες δύο δεκαετίες, χιλιάδες άνθρωποι πέθαναν από ακούσια υπερβολική δόση συνταγογραφούμενων ή παράνομων παυσίπονων και εκατομμύρια άλλα εξαρτώνται από αυτά. Ως αποτέλεσμα, οι δημόσιοι ιατροί και ιατροί από κοινότητες και κυβερνητικές οντότητες στις Ηνωμένες Πολιτείες εργάζονται για την αντιμετώπιση αυτής της επικίνδυνης κρίσης της δημόσιας υγείας. Αλλά η επιδημία έχει μια μακρά και περίπλοκη ιστορία, και οι λύσεις δεν θα είναι εύκολη. Εδώ είναι τι πρέπει να γνωρίζετε.

Τι συμβαίνει

Darwin Brandis / iStock

Τα οπιοειδή περιλαμβάνουν μια σειρά φαρμάκων που επηρεάζουν τον πόνο και τα κέντρα ανταμοιβής του εγκεφάλου. Μερικά από αυτά τα φάρμακα είναι κατασκευασμένα από φυτά, ενώ άλλα είναι συνθετικά.

Όταν αντιμετωπίζονται καταλλήλως, τα οπιοειδή όπως η οξυκωδόνη, η φεντανύλη και η μορφίνη μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια. Αλλά εξαιτίας του τρόπου με τον οποίο τα φάρμακα αυτά επηρεάζουν τους πόρους και τους υποδοχείς ευχαρίστησης στον εγκέφαλό μας, είναι δυνατό να εξαρτηθούμε από αυτά. Συχνά όσο περισσότερο τα χρησιμοποιείτε, τόσο περισσότερο τα χρειάζεστε και οι άνθρωποι μπορούν να ξεκινήσουν να κάνουν κατάχρηση των ναρκωτικών ως αποτέλεσμα.

Η κατάχρηση οπιοειδών είναι ένα σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας που παίρνει τη ζωή 91 Αμερικανών καθημερινά. Ο αριθμός των θανάτων από υπερβολική δόση ναρκωτικών που σχετίζονται με τα οπιοειδή ξεπέρασε στα ύψη τις αρχές της δεκαετίας του 2000 - τετραπλασιάστηκε από το 1999 - χωρίς ενδείξεις ότι η επιδημία χάνει ατμό.

Είναι επίσης δαπανηρή. Η τιμή της επιδημίας ανήλθε σε $ 78,5 δισεκατομμύρια δολάρια το 2013, αλλά τίποτα δεν συγκρίνεται με τις χαμένες ζωές. Σύμφωνα με μια πρόβλεψη από τα STAT News, εκτός και αν γίνει κάτι γρήγορα για να περιοριστεί η άνοδος της κατάχρησης των οπιοειδών, θα μπορούσαν να σκοτωθούν μέχρι και μισό εκατομμύριο άνθρωποι από αυτά τα φάρμακα την επόμενη δεκαετία.

Η χρήση συνταγογραφούμενων φαρμάκων όταν δεν έχουν συνταγογραφηθεί είναι ένας από τους πιο συνηθισμένους τρόπους με τους οποίους οι άνθρωποι κάνουν κατάχρηση οπιοειδών, αλλά τα τελευταία χρόνια οι παράνομες εκδοχές ενός οπιοειδούς που ονομάζεται φαιντανύλη και άλλα παρόμοια φάρμακα που πλημμυρίζουν την αγορά έχουν καταστήσει τους εθισμένους ακόμη πιο θανατηφόρους. Χωρίς σωστή διαχείριση ή ιατρική παρακολούθηση, οι χρήστες ενδέχεται να διακινδυνεύσουν υπερβολική δόση. Και με περαιτέρω περικοπές που αναμένονται στο Medicaid και το Affordable Care Act, αναμένεται ότι περισσότεροι άνθρωποι θα χάσουν την ασφάλιση υγείας τους και την πρόσβαση στην ιατρική περίθαλψη, οδηγώντας ορισμένους να αναζητήσουν παράνομες εκδοχές των ναρκωτικών και επιδεινώνοντας μια ήδη άσχημη κατάσταση.

Ποιος είναι επηρεασμένος

Ο καθένας που χρησιμοποιεί οπιοειδή δεν τα καταχράται ή εξαρτάται. Όταν χορηγούνται σωστά και υπό ιατρική παρακολούθηση, τα παυσίπονα με συνταγή μπορούν να χορηγηθούν με ασφάλεια. Είναι όταν η χρήση δεν παρακολουθείται ή όταν τα ναρκωτικά παράγονται παράνομα, ώστε οι άνθρωποι να αναπτύξουν Διαταραχή Χρήσης Οπιοειδών (OUD).

Το OUD φαίνεται διαφορετικό σε διαφορετικούς ανθρώπους. Για μερικούς, θα μπορούσε απλώς να σημαίνει λαχτάρα οπιοειδή ή λήψη περισσότερων από ό, τι προοριζόταν, αλλά για άλλους, το OUD καταλήγει στο κλείσιμο του κόσμου ή στη διάσπαση της ζωής σας εξαιτίας της χρήσης οπιοειδών. Εάν δεν διαθέτετε ιατρικό προσωπικό που να σας βοηθά να διατηρήσετε τη δοσολογία υπό έλεγχο ή να διασφαλίσετε ότι το οπιοειδές που χρησιμοποιείτε είναι ασφαλές, διατρέχετε τον κίνδυνο υπερβολικής δόσης.

Και αυτό συμβαίνει πάρα πολύ συχνά. Οι υπερβολικές δόσεις φαρμάκων αποτελούν σήμερα την κύρια αιτία θανάτου σε άτομα κάτω των 50 ετών στις Ηνωμένες Πολιτείες και έξι σε 10 υπερβολικές δόσεις ναρκωτικών περιλαμβάνουν οπιοειδή. Ενώ αυτό το πρόβλημα είναι ευρέως διαδεδομένο σε ολόκληρη τη χώρα, ορισμένες περιοχές είναι πιο επιρρεπείς σε υπερβολικές δόσεις οπιοειδών από άλλες. Η ζώνη σκουριάς, η Appalachia και η Νέα Αγγλία βλέπουν για παράδειγμα υψηλότερα ποσοστά υπερβολικής δόσης από τις πεδιάδες.

Οι νέοι φαίνεται να επηρεάζονται δυσανάλογα από την επιδημία. Σύμφωνα με μια αναφορά του 2016 από την Υπηρεσία για την κατάχρηση ουσιών και τη διαχείριση υπηρεσιών για την ψυχική υγεία, εκτιμάται ότι 2,5 εκατομμύρια νέοι ενήλικες ηλικίας 18 έως 25 κακοποίησαν οπιοειδή κατά το παρελθόν έτος - το υψηλότερο από κάθε ηλικιακή ομάδα.

Αυτό που ίσως απασχολεί περισσότερο τους επαγγελματίες της δημόσιας υγείας είναι ο αριθμός των εφήβων που εμπλέκονται. Σχεδόν 900.000 έφηβοι ηλικίας 12 έως 17 ετών κακοποίησαν οπιοειδή το 2016. Και ενώ αυτό μειώνεται από σχεδόν ένα εκατομμύριο το 2015, ο αριθμός εξακολουθεί να είναι ανησυχητικός, ιδίως αν ληφθεί υπόψη ότι οι περισσότεροι εφήβοι που καταχρώνται τα φάρμακα αυτά τα παίρνουν δωρεάν από φίλους ή συγγενείς.

Ενώ οι νέοι καταχρώνται δυσανάλογα τα οπιοειδή, οι ηλικιωμένοι δεν είναι άνοσοι. Επιπλέον, 1,8 εκατομμύρια Αμερικανοί στην ηλικία των 50 ετών κακοποίησαν τα φάρμακα το 2016, αύξηση από περίπου 1,7 εκατομμύρια το 2015.

Το φύλο φαίνεται επίσης να διαδραματίζει κάποιο ρόλο. Σήμερα, οι άνδρες είναι πιο πιθανό να πεθάνουν λόγω υπερβολικής δόσης συνταγογραφούμενων παυσίπονων, αλλά αυτό φαίνεται να αλλάζει. Μεταξύ του 1999 και του 2010, ο αριθμός των γυναικών που πέθαναν από παυσίπονα με συνταγή αυξήθηκε κατά 400%, σε σύγκριση με 237% αύξηση των συγκρίσιμων θανάτων μεταξύ ανδρών. Οι γυναίκες είναι επίσης πιθανότερο να συνταγογραφούνται και να χρησιμοποιούν οπιοειδή για τον πόνο, καθιστώντας τους μια ιδιαίτερα ευάλωτη ομάδα όταν πρόκειται για την επιδημία αυτή. Η συντριπτική πλειοψηφία των ανθρώπων που παίρνουν οπιοειδή - ακόμη και παράνομες εκδόσεις όπως η ηρωίνη - το κάνουν επειδή έχουν πόνο εξαιτίας πράξεων όπως ο καρκίνος ή ένας σοβαρός τραυματισμός.

Πώς φτάσαμε εδώ: Μια σύντομη ιστορία

Πριν από τη δεκαετία του 1980, το ιατρικό προσωπικό εκπαιδεύτηκε για να δώσει όσο το δυνατόν λιγότερα οπιοειδή για πόνο εξαιτίας των φόβων της εξάρτησης. Ως αποτέλεσμα, τα άτομα που πάσχουν από χρόνιο πόνο έχουν υποβαθμιστεί σοβαρά. Καθ 'όλη τη δεκαετία του '80, δημοσιεύθηκαν μια σειρά άρθρων που επέσυραν την ιδέα ότι τα φάρμακα για τον πόνο θα οδηγούσαν σε εξάρτηση και ενθάρρυναν τους γιατρούς να αναθεωρήσουν την πρακτική τους να αποφεύγουν τη μακροχρόνια χρήση οπιοειδών για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου.

Το εκκρεμές εκτοξεύτηκε. Με την ενθάρρυνση των φαρμακευτικών εταιρειών, περισσότεροι γιατροί άρχισαν να συνταγογραφούν οπιοειδή για τους ασθενείς τους και η Αμερική είδε μια τεράστια άνοδο στον αριθμό των ακούσιων θανάτων από υπερβολική δόση από τα παυσίπονα με συνταγή. Στα τέλη της δεκαετίας του 1990, οι συναγερμοί ξέσπασε και το εκκρεμές άρχισε να στρέφεται προς την άλλη. Οι γιατροί επέστρεψαν για άλλη μια φορά προσεκτικά τις συνταγές. Το 2006, οι γιατροί έγραψαν 72,4 συνταγές οπιοειδών για κάθε 100 άτομα στις Ηνωμένες Πολιτείες. Δέκα χρόνια αργότερα, ο αριθμός αυτός μειώθηκε σε 66,5 ανά 100 άτομα το 2016.

Καθώς μειώθηκε ο αριθμός των έγκυρων ιατρικών συνταγών, αυξήθηκε ο ρυθμός των παράνομων και μη συνταγογραφούμενων οπιοειδών. Όταν τα συνταγογραφούμενα οπιοειδή έπνιξαν ή έγιναν πολύ ακριβά, ορισμένοι ασθενείς στράφηκαν στην ηρωίνη ως φθηνότερη εναλλακτική λύση. Το 2010, οι υπάλληλοι άρχισαν να καταγράφουν αιχμές σε υπερβολικές δόσεις ηρωίνης, ακολουθούμενες λίγα χρόνια αργότερα από υπερβολικές δόσεις από παράνομη παραγωγή φεντανύλης (ΔΝΤ). Δεδομένου ότι ένα πρόβλημα φαίνεται να παίρνει υπό έλεγχο, ένας άλλος βιασύνη για να πάρει τη θέση του σε ένα πραγματικό παιχνίδι του whack-a-mole.

Τα δημογραφικά στοιχεία έχουν μεταβληθεί επίσης. Οι υπερβολικές δόσεις από τα οπιοειδή χρησιμοποιούσαν κατά κύριο λόγο τους λευκούς στους 30 και 40, αλλά τα σημάδια δείχνουν ότι οι δημογραφικές αλλαγές θα μεταβληθούν καθώς οι νεαροί αρχίζουν να πειραματίζονται και να κάνουν κατάχρηση συνταγογραφούμενων και παράνομων παυσίπονων.

Πώς μπορούμε να το διορθώσουμε: μια προοπτική της δημόσιας υγείας

Όπως πολλά θέματα δημόσιας υγείας, δεν υπάρχει εύκολη λύση στην επιδημία οπιοειδών. Η καταπολέμηση της κατάχρησης αυτών των φαρμάκων θα λάβει μια πολυεπιστημονική προσέγγιση που θα περιλαμβάνει όλους από μεμονωμένα άτομα μέχρι τεράστιες κυβερνητικές οντότητες.

Παροχή Υπηρεσιών και Εκπαίδευση Ασθενών

Ένα αναπόσπαστο μέρος της κατάργησης της κατάχρησης των παυσίπονων με συνταγή θα πρέπει να περιλαμβάνει την εκπαίδευση των ασθενών που παίρνουν αυτά τα φάρμακα σχετικά με τη σημασία της ορθής διαχείρισης και της ιατρικής παρακολούθησης και τους κινδύνους εξάρτησης και υπερβολικής δόσης. Οι ασθενείς θα πρέπει επίσης να λαμβάνουν περαιτέρω συμβουλές σχετικά με τον τρόπο σωστής διαφύλαξης των συνταγών τους, ώστε να αποφεύγεται η κατάχρηση των χαπιών από τους φίλους ή την οικογένεια - ειδικά τους εφήβους.

Επιπλέον, η πλειονότητα των ανθρώπων που χρησιμοποιούν οπιοειδή λένε ότι το κάνουν επειδή τους βοηθά να διαχειριστούν τον χρόνιο πόνο. Ανάλογα με την ένταση του πόνου, η δυσφορία θα μπορούσε να αντιμετωπιστεί με εξωχρηματιστηριακά αναλγητικά όπως ακεταμινοφαίνη (Tylenol) ή ιβουπροφαίνη, ή μη θεραπευτικές θεραπείες όπως φυσική θεραπεία ή υπνοθεραπεία. Μερικοί υποστηρίζουν ότι οι διδάσκοντες γιατροί και ασθενείς σχετικά με πιθανές εναλλακτικές στρατηγικές διαχείρισης του πόνου θα μπορούσαν να συμβάλουν στη μείωση του αριθμού των οπιοειδών που προδιαγράφονται εξαντλώντας πρώτα όλες τις μη οπιοειδείς επιλογές και αφήνοντας τα αναλγητικά συνταγών ως έσχατη λύση.

Αυξημένη παρακολούθηση

Άλλα συστημικά προβλήματα μπορούν να αποτελέσουν παράγοντες κινδύνου για ακούσιες υπερδοσολογίες, όπως πολλοί γιατροί που γράφουν σενάρια ή πολλαπλά φαρμακεία που πληρώνουν συνταγές οπιοειδών. Διατηρώντας τις καρτέλες σχετικά με το τι συνταγογραφείται, πόσο και σε ποιον θα μπορούσε να μειώσει τον κίνδυνο κατάχρησης παυσίπονων με συνταγή. Ορισμένα κράτη έχουν ήδη αρχίσει να εφαρμόζουν τέτοια προγράμματα παρακολούθησης σε μεγάλη επιτυχία, αν και τα δεδομένα και τα χαρακτηριστικά αναφοράς ενδέχεται να διαφέρουν από κράτος σε κράτος.

Δεν πρόκειται όμως μόνο για συνταγές. Ο αριθμός των θανάτων από υπερβολική δόση λόγω παράνομων οπιοειδών όπως η ηρωίνη έχει περάσει στα ύψη τα τελευταία χρόνια. Τα περισσότερα στοιχεία σχετικά με αυτά τα φάρμακα, συμπεριλαμβανομένου του χρήστη και της κατανομής τους, μπορούν να βοηθήσουν τους υπαλλήλους να κατανοήσουν καλύτερα πώς και πού να στοχεύουν αποτελεσματικότερα τους πόρους.

Θεραπεία

Δεν αρκεί να διακόψουμε την παροχή οπιοειδών. Πρέπει επίσης να βρείτε βοήθεια για άτομα που έχουν ήδη γίνει εξαρτημένα. Κατά ειρωνικό τρόπο, ένας από τους πιο αποτελεσματικούς τρόπους για να ξεπεραστεί η διαταραχή της χρήσης οπιοειδών είναι η χρήση λιγότερο επιβλαβών φαρμάκων για τα οπιοειδή ως μέρος μιας διαδικασίας γνωστής ως Θεραπεία Υποβοηθούμενης από τη Φαρμακευτική (MAT). Τρία τέτοια φάρμακα έχουν εγκριθεί από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων για τη θεραπεία της εξάρτησης από τα οπιοειδή: μεθαδόνη, βουπρενορφίνη και ναλτρεξόνη παρατεταμένης αποδέσμευσης.

Ενώ η αποτελεσματικότητα αυτών των φαρμάκων μπορεί να ποικίλει, οι μελέτες τους έχουν δείξει ότι μειώνουν τη φυσιολογική εξάρτηση από τα οπιοειδή και βοηθούν αυτούς που βρίσκονται σε ενεργό θεραπεία να ξεπεράσουν την εξάρτηση. Το MAT, ωστόσο, δεν πρέπει να αποτελεί τη μοναδική πορεία θεραπείας. Επειδή η εξάρτηση μπορεί να έχει τόσο φυσιολογικά όσο και γνωστικά στοιχεία, τα προγράμματα θεραπείας βλέπουν πολύ μεγαλύτερη επιτυχία αν αντιμετωπίζουν όλες τις πτυχές της εξάρτησης.

Η αντιμετώπιση προβλημάτων χρήσης ουσιών δεν είναι μόνο σωτήρια, αλλά και καλή οικονομική επένδυση. Εκτιμάται ότι για κάθε $ 1 που δαπανήθηκε για τη θεραπεία χρήσης ουσιών στις Ηνωμένες Πολιτείες, θα μπορούσαμε να εξοικονομήσουμε μεταξύ $ 4 και $ 7 σε δαπάνες που σχετίζονται με το έγκλημα.

Αντιμετώπιση βλαβών

Ακόμη και με όλες τις παραπάνω στρατηγικές, τα πράγματα θα χρειαστούν χρόνο και αναπόφευκτα θα υπάρξουν άτομα που συνεχίζουν να κακοποιούν τα οπιοειδή παρά τις καλύτερες προσπάθειες των κοινοτήτων της ιατρικής και της δημόσιας υγείας. Μια μικρή αλλά σημαντική τακτική θα μπορούσε να είναι η παροχή οικογενειών και φίλων χρηστών με κιτ διάσωσης σε περίπτωση υπερδοσολογίας για τη μείωση του κινδύνου θανάτου.

Από πού πηγαίνουμε από εδώ

Τον Οκτώβριο του 2017, ο Πρόεδρος Donald Trump ζήτησε από το Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών των ΗΠΑ να αναγνωρίσει το θέμα, δηλώνοντας ότι η επιδημία οπιοειδών αποτελεί έκτακτη ανάγκη για τη δημόσια υγεία. Η επιτροπή οπιοειδών του Λευκού Οίκου εξέδωσε μια έκθεση πολύ σύντομα αφού περιέγραψε βασικές συστάσεις σχετικά με το πού θα περάσει από εδώ, συμπεριλαμβανομένων προτάσεων για προγραμματικές και πολιτικές αλλαγές που θα εκδοθούν από τη διοίκηση του Λευκού Οίκου και το Κογκρέσο.

Άλλες κυβερνητικές οντότητες έχουν ήδη υποβάλει τις προθέσεις τους για το πώς μπορούν να καταπολεμήσουν την επιδημία. Από την πλευρά της, ο FDA περιέγραψε ένα σχέδιο δράσης από κανονιστικής απόψεως. Το σχέδιο επτά σημείων περιλαμβάνει τη σύσταση συμβουλευτικής επιτροπής, την προσθήκη προειδοποιητικών ετικετών στα συνταγογραφούμενα οπιοειδή και την απαίτηση από τις φαρμακευτικές εταιρείες να διερευνήσουν τις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις της χρήσης οπιοειδών.

Τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC) εξέδωσαν επίσης οδηγίες για τους γιατρούς πριν, κατά τη διάρκεια και μετά τη σύνταξη συνταγής οπιούχων. Σε αυτά, η υπηρεσία ενθαρρύνει τους γιατρούς να ακολουθήσουν πρώτα άλλα είδη θεραπειών, όπως η φυσική θεραπεία και οι ενέσεις στεροειδών, και να χρησιμοποιήσουν οπιοειδή μόνο ως θεραπεία τελευταίας θεραπείας για τον πόνο.

Οι καινοτόμες λύσεις σε κρατικό επίπεδο έχουν δείξει και έγκαιρες υποσχέσεις. Η Μασαχουσέτη, για παράδειγμα, έχει διευρύνει την πρόσβαση στο φάρμακο θεραπείας μέσω ενός μοντέλου διαχειριστή νοσοκόμων που επιτρέπει στους γιατρούς να θεραπεύουν περισσότερους ασθενείς απ 'ό, τι αν ήταν οι κύριοι διαχειριστές. Ένα άλλο πρόγραμμα στο Μέριλαντ αξιοποιεί τους κοινωνικούς λειτουργούς ως υποστήριξη των ιατρικών ομάδων για να φτάσουν σε περισσότερους ανθρώπους και να μειώσουν τους καταλόγους περιθάλψεων θεραπείας.

Αυτά τα προγράμματα θα είναι ολοένα και πιο σημαντικά, καθώς προτείνονται αλλαγές και γίνονται στο νόμο περί προσιτής φροντίδας και προγράμματα κρατικής βοήθειας όπως το Medicaid. Επειδή η ιατρική εποπτεία είναι ζωτικής σημασίας για να βοηθήσει τους ασθενείς να διαχειριστούν τον πόνο τους με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα, η πρόσβαση σε προσιτή υγειονομική περίθαλψη θα αποτελέσει σημαντική συνιστώσα κάθε προσπάθειας για την καταπολέμηση της επιδημίας.

> Πηγές:

> Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων. Ετήσια έκθεση επιτήρησης για τους κινδύνους και τα αποτελέσματα που συνδέονται με τα ναρκωτικά - Ηνωμένες Πολιτείες, 2017. Ειδική έκθεση επιτήρησης 1. Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων, Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών των ΗΠΑ. Δημοσιεύθηκε στις 31 Αυγούστου 2017. Πρόσβαση στις 18 Δεκεμβρίου 2017.

> Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων. Υπερδοσολογία οπιοειδών: Επισκόπηση μιας επιδημίας. Πρόσβαση στις 18 Δεκεμβρίου 2017.

> Connery H. Υποβοηθούμενη από φαρμακευτική αγωγή θεραπεία της διαταραχής της χρήσης οπιοειδών: επανεξέταση των αποδεικτικών στοιχείων και μελλοντικές κατευθύνσεις. Harvard Rev της Ψυχιατρικής . 2015 23 (2): 63-75.

> NIDA. Αρχές της θεραπείας της τοξικομανίας: Ένας οδηγός που βασίζεται στην έρευνα (Τρίτη έκδοση) . Εθνικό Ινστιτούτο για την κατάχρηση ναρκωτικών. Δημοσιεύθηκε την 1η Δεκεμβρίου 2012. Πρόσβαση στις 18 Δεκεμβρίου 2017.

> Rudd RA, Seth P, David F, Scholl L. Αύξηση των θανάτων από υπερβολική δόση ναρκωτικών και οπιούχων - Ηνωμένες Πολιτείες, 2010-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . ePub: 16 Δεκεμβρίου 2016. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm655051e1